淺談週邊動脈血管疾病

                                            新北市慈濟醫院血管外科

    隨著醫學科技的進步,人類整體的平均壽命延長了,伴隨而來的,則是許多慢性病的照顧, 像是糖尿病、高血壓、心臟病, 退化性關節炎, 老年癡呆症等等, 人口老化的問題, 世界上大部分的國家都正在面對它。

    而在其中, 伴隨著糖尿病/高血壓/高血脂,以及老化現象, 週邊動脈血管疾病(一般簡稱PAD或是PAOD) 的病患,在醫院的門診及住院病人中,也有逐漸增加的趨勢。週邊動脈血管疾病的發生,常源自於動脈粥樣硬化或一些炎性反應過程,逐漸導致動脈血管的狹窄, 或是因急性血栓掉落而導致急性阻塞,病患隨著阻塞部位嚴重的程度, 伴隨而來的下肢冰冷/疼痛,是最主要的症狀。

    圖為血管外科醫學會時, 週邊血管相關治療器材的卡通圖, 他們的表達方式, 與醫界前輩和病患解釋時的比諭不謀而合, 所以特別放在這裡與大家分享。筆者的前輩常常會淺顯易懂的跟病患解釋: 「該逼(即腹股溝附近)洗台北, 膝蓋洗台中, 而腳踝/腳底板就像高雄和屏東；現在國道一號中山高速公路塞車了(狹窄、阻塞), 我們要嘛就是要把中山高拓寬,把四線車道拓寬成六線道(就像是血管氣球撐開術,或是支架置放), 還是無法疏通的話, 我們就要再開一條國道三號/北二高(就像是血管繞道手術), 來解決這個塞車(血流不通)的問題。」

    週邊動脈血管疾病,常發生於糖尿病和高血壓的病人身上,尤其是糖尿病足。它的臨床表現主要分為四級: 初級僅為輕微的肢體麻木感或是末梢肢體溫度較低, 第二級醫學上稱為間歇性跛行, 講白話一點就是因為血液循環不良,路走不遠,每走一段路程,腳就會因為缺血性疼痛,而不得不停下來休息一下；第三級則是連不走路的時候腳都會有不舒服及疼痛感, 最嚴重的第四級,因為肢體末梢的組織已經承受不住缺血, 開始產生傷口/潰瘍壞死。

    血管外科現在在手術室中,透過先進的設備, 像是透視床、血管攝影機 (angio C-arm)等, 已經與世界其他先進國家的潮流一致, 走向精緻微創手術(minimal invasive procedure) 的時代, 優先使用血管腔內治療,像是氣球成型術、溶栓治療、血管支架等 (像是高速公路拓寬工程), 若效果仍不盡理想, 再考慮用繞道手術 (加開一條國道三號), 以增加末梢血液循環。

 一旦截肢,不只影響病患的生活品質,整個家庭也都要耗費更多的資源來照顧行動不便的家人,以及長期臥床的可能併發症(如褥瘡,肺炎,泌尿道感染等),所以下肢缺血病變和糖尿病足的病人,應該在血管外科醫師檢查及治療後,非不得已,才行清瘡或截肢手術,以期降低對家庭的負擔和整個社會的照護成本。

洗腎患者的生命線-----洗腎廔管/洗腎人工血管

                                                      新北市慈濟醫院血管外科

台灣洗腎人口所佔的比例在世界各國中是比較高的, 末期腎病/腎衰竭雖然是腎臟的末期病變, 但並不是人生的終點. 腎衰竭病患若能好好的與內科醫師及心血管外科醫師配合, 不論是血液透析還是腹膜透析, 還是可以維持正常的生活品質. 洗腎廔管/洗腎人工血管,可以說是血液透析患者的生命線, 時常提高警覺,注意自己的洗腎血管有無狹窄或是阻塞,早期發現,早期治療,是延長血管壽命的不二法門.

自體洗腎廔管 ( native AVF )

    是洗腎廔管的第一選擇。在局部麻醉下，將手腕外側的表淺靜脈與橈動脈縫合，使動脈血液不經過微血管而直接流入靜脈，以供洗腎使用。其有以下特性:

1. 每個人表淺靜脈的分布和走向不盡相同, 所以血管養成後的路徑較會有變異性

2. 若術後三個禮拜無法成熟到可以使用,則須改用人工血管

3. 若能長期擔負起血液透析的任務,最終常會形成動脈瘤

4. 術後需要病患配合握球運動以幫助廔管成熟

5. 自體動靜脈廔管平均有較長的通暢率

6. 感染率較低

圖為理想的自體廔管路徑, 可看到在前臂的外側有一條浮起的廔管可供洗腎用

洗腎人工血管 (AVG)

    在自體廔管三週無法成熟,或沒有合適的表淺靜脈可使用時,則須置入一條人工血管在手臂上, 原則上放在前臂比上臂好,因為洗腎時袖子只要拉到手肘就可以使用了, 其有以下注意事項:

1. 術後手臂通常會浮腫一段時間, 那是因為開刀後手臂需要一段時間適應新建立的血流循環狀態, 通常兩個禮拜會消腫

2. 開刀完血流的變化是立即性的,所以較會有偷血症候群( steal syndrome)產生

3. 當靜脈壓升高時, 氣球擴張術可以延長它的使用壽命

4. 原則上人工血管做完兩個禮拜便可以使用

5. 術後病患不需握球

前臂迴圈型人工血管 ( forearm loop AVG )

    迴圈型人工血管的優點,在於它有較長的使用長度( working length), 一側供紅色針頭使用, 另一邊供藍色針頭使用. 以左手

前臂為例, 若動脈端在外側, 靜脈端由內側流回心臟, 則血流方向為6字型 ( figure six configuration ), 反之,若動脈端在內側, 靜脈端走外側回到心臟,則稱為δ字型 ( figure delta configuration ) 病患自己和洗腎室的護理人員,最好都能記得哪一邊是動脈端,哪一邊是靜脈端.. 若能知道自己人工血管的方向性,血管外科醫師在做氣球擴張術或是血栓清除術時, 也比較好擬定計畫來針對血管問題做處理.

    對於即將要洗腎或是已經在洗腎的患者，都應該和自己的腎臟科醫師及心血管外科醫師討論最適合自己的洗腎管路及洗腎方式，來維持理想的生活品質 !



手臂人工血管--讓女性化療患者不再需要袒胸露背

                                  新北市慈濟醫院血管外科

  化療用人工血管( 在醫院一般稱為Port-A) , 對外科醫師來說, 算是比較小的手術, 但對各種癌症需要接受化療的病患, 卻是很重要的一條治療快速道路 ( iv express ), 因為有些化療藥物不適合從周邊靜脈給予, 容易造成周邊小靜脈的發炎或是栓塞, 所以當內科醫師決定要幫病人做化療時,就會請外科醫師幫病人放置一個化療用人工血管, 人工血管的末端會放到上腔靜脈中,因為上腔靜脈是人體最大條的靜脈,血流量相對較手上的靜脈多,流速也較快, 所以藥物一進入可以很快的被稀釋, 不至於對中央靜脈的血管壁造成傷害.

人工血管的做法大致可分為以下幾種:

1.     鎖骨下方置放法: 為一般最常用的方式, 在鎖骨下方約3公分多的傷口,外科醫師找到向頭靜脈( cephalic vein )後,便可把人工血管置入,通常手術時間都在半小時以內

2.     鎖骨下靜脈穿刺法( puncture method ): 用針頭穿刺的方式來到達鎖骨下靜脈, 但臨床上有 1~3% 的病患會造成氣胸或是血胸,之後需插胸管引流

3.     手臂人工血管( Bicept port-A ): 醫師會在上臂內側,也是約3公分多的傷口,找到臂靜脈之後, 在二頭肌上方分出一小塊的局部皮瓣, 再把人工血管置入,注射座以皮瓣覆蓋,固定在二頭肌膜上

4.     外頸靜脈法( EJV ) : 較少用

5.     腹股溝置放: 因為放好後病患總要拉下褲子才能使用, 除非以上方式都不可行,不然不建議這個位置

手臂人工血管, 對於女性的化療患者,是不錯的選擇, 因為在鎖骨下方的注射座,使用時往往必須先在大庭廣眾之下寬衣解帶, 露出肩膀和部分乳房,才可以注射,難免有些尷尬. 而注射座在手臂上, 則只要把袖子捲起來(建議袖子要寬鬆一點), 注射針就可以打上了,感覺就像是一般在打點滴一樣,只是不用再費心找血管了

   另外,在胸腔附近的腫瘤,或是預期在治療之後可能發生肺部轉移的腫瘤, 手臂人工血管, 因為注射座不位在胸壁上,理論上比較不會影響之後胸部X光片的追蹤與判讀

條條大路 (小靜脈) 通羅馬 (中央大靜脈), 需要裝置人工血管的患者,可以與您的外科醫師討論, 選擇您覺得最適合,方便上針,最不影響生活作息的位置來放置

圖片說明: 注射座在胸部, 須把上衣褪去才可注射

圖片說明: 注射座在手臂上, 袖子捲起便可注射