venous duplex report form

Exam  Requested:  Doppler  flowmetry  (perivasculary)
======================================================
Access  type:

Site:
    bilateral  forearm
Clinical  problem: 
    vascular  mapping for  AVF  creation 
Age  of  vascular  access: 

Result:
    moderate  calcification  of  bilateral  raidal  artery
    vessel  size  :
    MLD  around  :   mm
    reactive  hyperremia  respone  ( clench  fist  test)  :
    interstitial  edema  :
    Lt  cephalic  vein  size / depth:    mm/   mm    -->   mm/  mm
          basilic    vein  at  uppearm    mm/   mm

    Rt  cephalic vein    mm/    mm  -->    mm/    mm
          antecubital  vein  at  right  elbow      mm
          upperarm cephalci  vein      mm/     mm 
          basilic  vein       mm/     mm

Suggestion: