右側髂動脈到股動脈完全阻塞

這位老先生的右側總髂動脈到淺股動脈完全阻塞了!

因為血管阻塞,已經造成他長期的右側腰部以至於大腿和腳部的疼痛和無力感

怎麼辦呢?血管腔內治療似乎沒辦法解決他的問題. 我們只好用外科的血管繞道手術來解決了!

明星臉

SJM

Super Junior M:
   韓國的人氣偶像團體,我沒有被寒流掃到,不過好看的韓國電影看過幾部:駭人怪物(純娛樂性),追擊者,蝙蝠-血色情慾,還有"原罪犯"(推薦!)
好笑的韓劇:魔女遊戲,賢內助女王


St. Jude Medical:
   紐約證卷交易所上市的醫療器材公司,總部在美國明尼蘇達州,
公司的介紹: St. Jude Medical develops medical technology and services that focus on putting more control into the hands of those who treat cardiac, neurological and chronic pain patients worldwide. The company is dedicated to advancing the practice of medicine by reducing risk wherever possible and contributing to successful outcomes for every patient. St. Jude Medical is headquartered in St. Paul, Minnesota and has four major focus areas that include: cardiac rhythm management, atrial fibrillation, cardiovascular and neuromodulation
   其產品的主力在心臟(瓣膜,心律調節),神經刺激,以及慢性疼痛控制,到今天為止,全世界已有超過二百萬人接受了其人工瓣膜的置換手術

洗腎導管術後注意事項

1.在鎖骨上方埋管的皮下隧道 ( tunnel ), 以及脖子上內頸靜脈的進入點, 術後會用紗布及彈性繃帶加壓, 以減少術後滲血, 隔天中午可以請醫護人員移除

2.和自體廔管/人工血管一樣, 若導管周圍出現紅、腫、熱、痛, 請趕快找你的腎臟科醫師或是血管外科醫師處理


3.在置放後的前幾天,雖然馬上可以使用,但其實導管和身體的皮下組織還沒緊密黏合,所以除了術中用縫線固定之外,病患本身也最好盡量不要去拉扯到導管

洗腎導管簡介

洗腎導管( Hickman / Permcath )和洗腎廔管/人工血管( AVF / AVG )是不一樣的. 洗腎廔管/人工血管經過心血管外科醫師手術完成後, 約需二到四個禮拜才可以使用, 而在這段期間內, 如果腎功能指數不佳, 經腎臟科醫師評估需要提早洗腎的話, 則需要放置洗腎導管, 因為洗腎導管做完不需等待傷口癒合或是血管成熟, 即刻便可以使用.

洗腎導管的特點

1.     對於急性腎衰竭的病人, 放完立刻可以使用

2.     和洗腎廔管/人工血管相比, 手術時間較短, 大部分在半小時以內可以完成

3.     原則上洗腎導管的目的為臨時洗腎用,是過渡性的工具,待洗腎廔管成熟或是洗腎人工血管癒合之後, 其階段性任務完成,應將之移除

4.     在兩隻手都無法有合適的洗腎管路,或是在加護病房,預期平均餘命不長的患者, 才會考慮長期使用洗腎導管作血液透析

5.     右邊為優先考慮的點,不得已才會放在左頸

甚麼時候移除洗腎導管

1.     導管阻塞( obstruction )

2.     臨床上懷疑洗腎導管感染( infection )

3.     自己的洗腎廔管/人工血管已經可以使用了

4.     病患本身的靜脈因導管長期放置, 逐漸狹窄以致於造成單側手臂或是整個上半身的腫脹( SVC syndrome )

因感染引起的降主動脈破裂

如果在以前沒有血管支架的時代,降主動脈破裂的開刀死亡率至少是九成以上! 由圖可以看到畫面中央,主動脈的右側( 實際上是病人的背側 ),有一球感染性動脈瘤

由重組的電腦斷層,可以看到其實病人的後腹腔已經有不少的血塊及積液了!



經過放置主動脈支架搶救後

病患的主動脈不再有出血的情形

令人振奮的

主動脈的出血已止

而且我們也成功地保留了病人的腸動脈(celiac trunk )

運用所謂的煙囪技術( chimney procedure )

可以避免犧牲掉供應肝臟和脾臟等器官的腸動脈

由後往前看的電腦斷層重組

可以確定出血點已經被我們完封了

讚!!

RRV

right renal vein ---- b/w L2/3

T-cholangiography

整個膽道系統,顯影得非常漂亮

膽囊已經取出( op clip inside ) 引流管也還在( JP drain )

Celiac trunk

also has HCC

RIV --- rupture into ventricle

left  corpus  striatal  ICH  with  RIV

出血性中風在左側基底核,但RIV是到右側第三腦室

右側第三腦室中的血塊

左側基底核出血處

這種影像,通常不需開刀,預後也較好

頸椎間盤突出

椎間盤突出( HIVD )可說是神經外科和骨科最常見的疾病之一
這個病人的術前評估包含電腦斷層和核磁共振, 剛好可以拿來比較兩種影像檢查的不同

電腦斷層( CT )主要是看骨骼

核磁共振( MRI )則是看軟組織結構


病人後來接受了外科手術: ACDF( Anterior cervical discectomy and fusion )

右側丘腦出血性中風



丘腦出血性中風( thalamic  hemorrhage )

和另一篇的基底核中風相比,位置更偏內側

腰椎第四節壓迫性骨折

壓迫性骨折,常發生在老年人,尤其是停經後骨質疏鬆的女性
圖為腰椎第四節( L4 )的壓迫性骨折( compression fracture )

由同一系列的另一張影像,也可以看出L1~L3可以涵蓋整個kidney level, 而 diaphram dome 約在 T11 與 L1 之間

缺血性中風---右側中大腦動脈

右側中大腦動脈的缺血性中風: MRI

病人中風發作其實是在四天前,當時的Brain CT還沒有midline shift, 然而四天後缺血的腦組織開始腫脹,進而壓迫到對側正常的腦組織, 這時神經外科醫師就不得不把病人的頭骨取下一塊,以降低顱內的壓力(decompression)

這種病人的預後,通常都不是很好

舌癌---核磁共振

舌癌,tonge cancer
MRI staging, T4a

晚期食道癌侵犯支氣管造成左側肺塌陷

晚期的食道癌
會侵犯到它周圍其他的器官
首當其衝的就是氣管/支氣管
這位先生因為食道癌已經吃到了左邊的支氣管
因此造成左邊的肺葉全部塌陷

頭部外傷後硬腦膜下積液----subdural effusion

病人於五天前因為車禍造成的顱內出血
當時的電腦斷層(CT)顯示SAH+SDH+ICH
五天後硬腦膜下積液(subdural effusion)已經形成

顱內出血--ICH, right basal ganglion

大腦右側基底核的出血性中風

上臂動脈阻塞

上肢的動脈血管阻塞問題臨床上較少見,不像下肢動脈阻塞那麼常見,不過有這個問題的病人卻是非常的困擾,這個病人因為左手的血流量根本不夠,完全無法正常的生活,左手只要稍微活動一下,立刻因為組織缺乏血流而感到酸麻及疼痛,就算放著不動,他的左手也和屍體一樣摸起來冰冰涼涼的!!

從影像中我們可以看出,他的臂動脈到肱骨的中間就斷掉了,難怪造成他左手這麼嚴重的症狀! 如果要積極的治療這位病患,可能得要擷取他自己大腿上的大隱靜脈來做繞道手術!

腹主動脈瘤

什麼是腹主動脈瘤?也許一般人很難理解,不過現在有很棒的影像重組技術,所以我用幾張圖片應該可以讓大家有個初步的概念:
一般人的腹主動脈影像






腹主動脈瘤患者的影像

這樣應該比較容易理解了吧? 所謂的腹主動脈"瘤"並不是癌細胞造成的惡性腫瘤,而是人體的大血管(腹主動脈)因為老化及高血壓的關係,像是吹氣球一樣的鼓了起來!

與腎臟內科病房和洗腎室臨床交流討論

Q1: 洗腎導管Hickman / Perm-cath放在右邊好還是左邊好?
An: 右側優先考慮

Q2: 洗腎導管術後X光片要注意甚麼?
An: 有無氣胸
       有無血胸
       路徑順不順
       有沒有kinking


Q3: 洗腎導管傷口滲血要壓哪裡止血?
An: 頸靜脈插入點和 Tunnel


Q4: 自體洗腎廔管最常接哪條動脈和靜脈?
An: Radial artery
       Cephalic vein


Q5: 自體廔管術後多久沒有成熟要考慮做人工血管?
An:  3~4 週
        可先做 PTA(氣球擴張術) 看能否幫助廔管成熟


Q6: 洗腎完上針處的止血要注意甚麼?
An: 盡量不要用加壓止血帶
       不要盲目的用力壓
       壓到剛好止血但又可感覺到血流的震顫感(thrill)


Q7: 前臂洗腎人工血管的動脈端是哪一條動脈?
An: 肱動脈( Brachial artery )


Q8: 洗腎人工血管術後為什麼手指手掌要熱敷?
An: 因為會有偷血症候群 ( Steal syndrome )
       嚴重者甚至有可能會截肢!!


Q9: 人工血管術後有甚麼注意事項?
An: 手掌手指有無缺血症狀
       傷口有無紅腫
       有無分泌物


Q10: 人工血管術後多久可以使用?
An:  原則上術後2到3週可以開始使用,但每家洗腎中心還是會不太一樣


Q11: Embolectomy + PTA 術後多久可以拆線?
An: 通常隔天就可以拆線

雙側前脛動脈狹窄

這個北盃的兩側ATA(前脛動脈)都狹窄成虛線/點點狀了,併有腳趾慢性傷口
謹記學長的教誨:
血管腔內治療(endovascular therapy) ---> target ATA
傳統繞道手術(bypass surgery) ---> target PTA

胸腔骨架重組

隨著影像處理科技的進步,胸腔骨骼的重組已經可以作成這樣了